”Sote”:lla tarkoitan tietenkin meneillään olevaa sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistusprosessia. Juuri sitä valtionhallinnon ajamaa prosessia, joka käyttäytyy kuin influenssa: se on joka vuosi aktiivinen, herättää aina isoja intohimoja, putkahtaa aina uudelleen esiin hiljaiselon jälkeen hieman muuntuneessa muodossa eikä sille ole loppua näkyvissä.
Työurani lääkärinä alkoi v. 1980. Presidenttinä oli silloin Urho Kekkonen ja terveydenhuollon normiohjauksesta vastasi Lääkintöhallitus.
Tarina 1: Kangaspuista psykiatrisen laitoshoidon alasajoon
Vuonna 1993 toimin eräässä sairaanhoitopiirissä ylilääkärinä pitkäaikaispsykiatristen osastojen yksikössä. Tuohon aikaan Suomella oli eräs kyseenalainen kärkisija maailmassa: meillä oli väestöön suhteutettuna enemmän psykiatrisia laitospaikkoja kuin missään muualla maailmassa (muistaakseni Irlantia tai jotakin muuta maata lukuun ottamatta). Sairaalassa oli muutama akuuttipsykiatrinen osasto ja paljon pitkäaikaisosastoja. Pitkäaikaisosastoilla asui (virallisesti oli hoidossa) vuosia hoidossa olleita psykiatrisia potilaita, vanhuksia ja kehitysvammaisia. Psykiatrista avohoitoa ei käytännössä ollut. Avohoidosta vastasi piskuinen jälkihuoltotoimisto. Sairaaloissa oli järjestetty erilaista kuntoutustoimintaa: oli kangaspuita, puutyöverstaita, omaa viljeltyä peltoa ja jopa oma sikala. Tämä kaikki oli tarkoitettu ajankuluksi sairaalassa asuville potilaille.
Pitkäaikaispotilailla ei ollut mahdollisuutta päästä asumaan sairaalan ulkopuolelle. Tämän korvikkeeksi sairaalat kehittivät kuntoutuskoteja ja fiksuimmat myös psykiatrista perhehoitoa aikuisille psykiatrisille potilaille.
Onnettoman tilanteen syynä olivat kuntien sosiaali- ja terveysjohtajat ja silloinen lainsäädäntö. Ennen v:n 1993 valtionosuusuudistusta valtionosuudet maksettiin sairaanhoitopiireille. Köyhä kunta saattoi saada valtionosuuksina jopa 70 % psykiatrisen laitoshoidon kustannuksista. Avohoito oli kuntien vastuulla ilman valtionapua.
Onnetonta tilannetta pahensi vielä se, että kullekin kunnalle oli varattu tietty määrä sairaansijoja. Tällöin kuntien viranhaltijat suorastaan vahtivat, että heidän valtionapua tuottavat sairaansijansa ovat tehokkaassa käytössä.
Tuona kyseisenä vuotena tilanne kuitenkin muuttui. Valtionosuusuudistuksen myötä valtionosuudet maksettiin kunnille ja samalla kunnille tuli kokonaisvastuu myös psykiatristen palveluiden järjestämisestä. Tämän seurauksena heti alkuvuoden 1993 aikana samat sosiaali- ja terveysjohtajat, jotka aikaisemmin olivat vahtineet omien kuntapaikkojensa tehokasta käyttöä, alkoivat puhua avoimesti, että psykiatrisissa sairaaloissa pidetään turhaan potilaita, jotka eivät tarvitse laitoshoitoa. He olivat oikeassa, mutta syy, joka heidät herätti, ei ollut lähtöisin potilaiden tarpeesta.
Käsitykseni mukaan sama tapahtui muuallakin Suomessa. Jokin ihmeellinen alkeellinen parviäly ohjasi kaikkien kuntien toimintaa samaan suuntaan. Siitä alkoi laitoshoidon purkautuminen ja edelleenkin jatkuva pihistely psykiatrisen avohoidon kehittämisessä (mutta tämä on jo toinen tarina).
Tarinan opetukset:
- Isossa mittakaavassa terveydenhuollon kehitystä eivät ohjaa potilaan tarpeet, tieto tai hoitosuositukset. Isoja asioita ohjataan ohjaamalla rahavirtoja.
- Yksittäisten kuntien alkeellisen parviälyn ohjaama toiminta oli nykyisten termien mukaan pahimmanlaatuista osaoptimointia. Sellaisena se jatkuu valitettavasti vielä nykyisinkin.
Tarina 2: Osaoptimointi kehittyy omaksi taiteenlajikseen
2000-luvun alkupuolella toimin eräässä kunnassa mielenterveys- ja päihdepalveluiden vastuualueen johtajana. Alueeseen kuului myös lasten- ja nuorten palvelut.
Tuolloin valtakunnan poliittiset päättäjät huolestuivat siitä, että kunnat ja kuntayhtymät olivat laiminlyöneet lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden kehittämisen, minkä seurauksena palvelujen saatavuus oli paitsi huonoa myös epätasaista eri puolilla maata. Tämän seurauksena valtion talousarviossa myönnettiin muutamana vuotena erityismääräraha Kelalle lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden toteuttamiseksi. Kunnat eivät siis saaneet tätä määrärahaa, tosin kuin edellisen tarinan valtionosuusuudistuksessa.
Miten sitten kunnat tukivat tätä hallituksen ja eduskunnan kädenojennusta tarvittavien palveluiden järjestämiseksi? Jälleen tuo mystinen parviäly ohjasi kuntia saman härskin osaoptimoinnin suuntaan: huomattava osa kunnista vähensi omia lasten ja nuorten palveluiden ostopalvelumäärärahojaan. Epäilen, että osa vähensi jopa lähes saman määrän, kuin valtiolta tuli lisää.
Hyvää tarkoittavan määrärahojen lisäyksen merkitys rajoittui pääasiassa poliitikkojen saamaan positiiviseen julkisuuteen. Lapsille ja nuorille se tuotti vähän silloisessa muodossaan.
Tarinan opetus
- Yksittäisillä kunnilla on vahva taipumus osaoptimointiin ja ilman laajempaa ohjausta (onpa se normiohjaus tai laajempi palveluiden vastuutaho) vähiten itsestään ääntä pitävät kärsivät.
Yhteenveto
Tiukkaan vanhaan normiohjaukseen ei ole enää onneksi paluuta – kerron joskus tästä perusteluni. Nykyinen yksittäisten kuntien päätöksiin perustuva terveydenhuoltojärjestelmä on epäonnistunut. Oikean kehittämisen tilalle on tullut organisaatiokaavioiden piirtelyä ja ihmisten tarpeet ovat hautautuneet liian pienten talousyksiköiden (eli yksittäinen kunta tai isokin kaupunki) osaoptimointiin (jota kutsutaan hienosti taloudenpidoksi). Palveluiden järjestämiseen ja ennen kaikkea kehittämiseen tarvitaan isompia alueita, olkoonpa ne sitten vaikka maakuntia. Ja näille alueille tarvitaan sopivaa uudenlaista normiohjausta.
Eri asia on, miten tällainen maakunta pystyy järjestämään nykyisistä kuntien sisäisistä palveluntuottajien sekasotkuista toimivia kokonaisuuksia. Psykososiaalisten palveluiden osalta maakunta tarvitsee käyttöönsä järjestelmän, jolla palvelukäyttöä voidaan analysoida esimiestasolta aina työntekijätasolle saakka. Tehdään siis läpinäkyväksi mihin työaikaresurssit – eli rahavirrat – kohdistuvat. Sen jälkeen onkin hyvä lähteä optimoimaan kokonaisuutta osaoptimoinnin sijasta. Tähän maakunnat antavat erinomaisen mahdollisuuden. Katso tästä, miten voit hyödyntää palvelukäytön mallinnusta ja analysointia muutosprosessissasi.
Tule Sote! Tule sellaisena kuin olet, kunhan tulet!
Veijo Nevalainen
psykiatrian erikoislääkäri